בקע מפשעתי - גישת המעקב

​

​

 .בקע מפשעתי הינו אחת הבעיות הנפוצות ביותר הידועות  לאדם

.הסיכון למשך החיים לפתח בקע מפשעתי הוא סביב 27% לגברים ו 3% לנשים

.כ 20 מיליון ניתוחים לתיקון בקע מבוצעים מדי שנה בכל העולם

לאור המספר העצום הזה של ניתוחים  קיימת חשיבות לנקיטת גישה יעילה הן מבחינת מונחים של כלכלה רפואית וכמובן מבחינת היחס סיכון תועלת למטופלים

עד לאחרונה הגישה הטיפולית המקובלת היתה ניתוח לתיקון כל הבקעים המפשעתיים בזמן האבחנה וזאת על מנת להימנע מסיבוכים מסכני חיים של כליאת מעי וחנק שלו בתוך הבקע

בהתבסס על סדרות מחקר גדולות – שיעור התמותה מאירוע של בקע כלוא הוא סביב 4%

וזאת אל מול 0.2% - בניתוח בקע אלקטיבי

מחקרים מבוקרי אקראיות אשר בוצעו לאחרונה בחנו האם גישה של מעקב בלבד ללא ניתוח הינה גישה בטוחה עבור מטופלים עם בקעים אסימפטומטים או סימפטומטים מינמלית

המחקרים הראו שגישה זו כאשר מופעלת הינה בטוחה ושיעור אירועי הכליאה בה הוא נמוך ומתקבל

בהינתן שבערך שליש מבעלי הבקע הינם אסימפטומטים – שיעור מאד גבוה מכלל ניתוחי הבקע יתכן ואינו נחוץ

 סיבה נוספת אשר עומדת מאחורי הגישה של טיפול מעקבי לבקעים מפשעתיים הינה נושא שיעור הכאב הכרוני במפשעה שלאחר תיקוני בקעים – עומד על 6-8%

?מהו המהלך הטבעי של בקע מפשעתי ללא ניתוח

ההיסטוריה הטבעית של בקע מפשעתי ללא ניתוח קשה לקביעה לאור העובדה שקשה למצוא אוכלוסיות שלא נותחו עקב הבעיה. שני מחקרים קבעו סיכון שנתי לארוע כליאה של בקע סביב 0.0037 ו 0.0038. בהתחשב על נתון זה הסיכון לחולה צעיר בן 18 הוא 1 מתוך 5 ויורד ל 1 מתוך 20 בגיל 72.

הרצון לקבל מידע עדכני הוביל להעמדתם של שלושה מחקרים מבוקרי אקראיות אשר הובילו לשינויי בגישה של המנתחים כלפי מטופלים עם בקעים מפשעתיים.

המחקר הצפון אמריקאי (2006):

המשתתפים במחקר הצפון אמריקאי שנוהל על ידי פיצגיבונס ושות, חולקו לקבוצה אחת של מעקב וקבוצה שניה של תיקון בקע עם רשת ע"פ ליכטנשטיין. מדובר היה מנתונים שנתקבלו מ720 מטופלים מצפוו אמריקה, מ 5 אזורים שונים. המטופלים היו מעל לגיל 18 ןהיו כולם אסימפטומטים. שיעור המעבר לניתוח לאחר שנתיים היה 23% כאשר הסיבה העיקרית היתה כאב גובר. שיעורי ההצלחה הניתוחית והסיבוכים הניתוחיים היו זהים בין שתי הקבוצות. לאחר שנתיים רק חולה אחד חווה אירוע של כליאה חריפה (0.3%) שהיתה ללא חנק של המעי. המחקר נמשך לשתי נקודות זמן האחת של שנתיים. התקופה השנייה היתה של 4.5 שנים, וחולה נוסף עבר כליאה חריפה עם חסימת מעי – הוביל לשיעור הארעות כליאה של 1.8 ל 1000 שנות חולה. המסקנה מהמחקר היתה שמעקב הינו אופציה טיפולית לגברים עם בקעים מפשעתיים עם סימפטומים מינימלים או אסימפטומטים

המחקר של הממלכה המאוחדת (2006):

מחקר מבוקר אקראיות נוסף אשר בוצע במרכז אחד בגלזגו, הממלכה המאוחדת בדק את הטיפול של מעקב אל מול ניתוח לגברים מעל לגיל 55.

המחקר כלל 160 גברים 80 בכל זרוע.

אחרי שנה לא היה הבדל בין שתי הקבוצות בנוגע לכאב במנוחה או במאמץ.  הקבוצה שערה את תיקון הבקע דיווחה על שיפור באיכות החיים

 29% מהמטופלים בקבוצת המעקב עברו לקבוצת המנותחים עקב התפתחות של כאבים או גדילת הבקע.

ל 3 חולים היו ארועים חריפים – 1 היה בקע כלוא, 2 היו עם ארועים קרדיווסוקולרים לאחר שעברו מקבוצת המעקב לקבוצה המנותחת

המימצא היחיד שהתאים לחיזויי המעבר לקבוצת המנותחים – היה מידת הבלט של הבקע עם האבחנה.

במעקב ארוך טווח של 7.5 שנים הראה מעבר של 72% מהמטופלים מקבוצת המעקב לקבוצת המנותחים.

כאשר הסיבות למעבר היו כאב -72%, איכות חיים 13%, וגדילת הבקע 11%.

המחקר ההולנדי (2018):

תוצאותיו של מחקר מבוקר אקראיות זה פורסמו בינואר 2018. המחקר גייס גברים מעל לגיל 50 עם בקעים מפשעתיים אסימפטומטים או סימפטומטים מינימלית. 234 מטופלים חולקו לקבוצת התיקון האלקטיבי ו 262 לקבוצת המעקב. מתוך קבוצת המעקב 99 חולים עברו לקבוצת המנותחים אלקטיבית ו 163 המשיכו במעקב בלבד.

תוצאות המחקר הראשוניות הודגרו בתוצאות הניקוד לכאב או אי נוחות כפי שחושב בממוצע של ארבעת הביקורים האחרונים. העיבוד הסטטיסטי העלה שההבדל בממוצעים בין שתי הקבוצות היה לטובת החולים אשר עברו תיקון ניתוחי. לא נימצא מצד שני הבדל באיכות החיים הכללית בין שתי הקבוצות

הממצא המשמעותי ביותר היה ש 37.8% מהמטופלים שגוייסו למעקב עברו תוך 3 שנים לקבוצת המנותחים, לרב כתוצאה מהחמרת הכאבים שבקשר לבקע.

מתוכם 2.3% עברו ניתוח על בסיס דחוף. ולחולה אחד היה אירוע של כליאה עם חנק הפיך של מעי אך ללא צורך בכריתתו.

לא היה הבדל משמעותי בהישרדות הכללית של הקבוצות, לא בשיעור הסיבוכים.

השוואת הארועים בין שתי הקבוצות לאחר 3 שנות מעקב היתה כדלקמן:

בקבוצה המנותחת – 17.5  - מתוכם כאב בעוצמה בינונית 11%, אורכיטיס איסכמית מקרה 1, ו 20 חזרות של בקעים (9%) וסיבוך בקע המנותח אחד.

בקבוצת המעקב- 69 מהחולים היו עם כאב בעוצמה בינונית (26%), 7 סיבוכי בקע ב 6 חולים, ו 7 בקעים חוזרים (7%).

החוקרים סיכמו שהתייחס לכלל התוצאות הגישה של טיפול מעקבי הינו חלופה סבירה לניתוח בגברים מעל לגיל 50 עם בקע אסימפטומטי או סימפטומטי מינימלי.  

בקע מפשעתי בנשים:

ההתייחסות לבקע מפשעתי בנשים שונה מאשר בגברים. באופן כללי שיעור היארעות בקע מפשעתי אצל נשים נמוכה ביחס לגברים, כאשר היחס הוא בערך 1 ל 10

באופן כללי בקע מפשעתי עדיין שכיח יותר בנשים ובעיקר בקע מהסוג הבלתי ישיר

בקע פימורלי שכיח יותר בנשים מאשר בגברים, אך עדיין ביחס לבקע מפשעתי בנשים הוא נדיר פי 5

בשלושת המחקרים שצוינו נשים לא נכללו בקבוצת המחקר מאחר והיה חשש שהכללתם עשויה להוביל ליותר מיקרי כליאה

בשל החשש לקושי אבחנתי בין בקע מפשעתי לפימורלי ההמלצה היום של הבקעים המפשעתיים בנשים נדרשים לתיקון, וזאת מאחר ושיעור היארעות הכליאה גבוה הרבה יותר מאשר בגברים

במחקרים מקבוצת הרישום השבדית (1992-2002) – נימצא שהסיכוי שנשים יעברו ניתוח בקע מפשעתי או פימורלי דחוף גבוה בהרבה מאשר גברים. כמו גם שלנשים היתה יותר חזרה של בקעים פימורלים לאחר תיקון של בקע מפשעתי. (בתקופה זאת בוצעו תיקוני לכטנשטיין), כיום מבוצעים הרבה יותר תיקונים לפרוסקופים בנשים – ויש להם את היתרון של אבחון וטיפול בו זמני בבקעים פימורלים

ההנחיות לטיפול בבקעים מפשעתיים בגברים:

 החברה האירופאית לבקעים,   פירסמה את ההמלצה  EHS  בשנת 2014 –

מעקב הינו גישה בטוחה וברירה מקובלת לגברים עם בקעים מפשעתיים אסימפטומטים או סימפטומטים מינימלית. יש סיכויי(70%) שעם הזמן הסימפטומים יומרו ויהיה צורך לתקן את הבקעים

סביר להציע טיפול של מעקב לחולים קשישים או עם מחלות רקע קשות כאשר מדובר בבקע אסימפטומטי או סימפטומטי מינימלית

לאחרונה פורסמו ההמלצות הבאות ע"י  בלוויית EHS מומחים בן לאומיים

למרות שרב החולים יפתחו סימפטומים ויזדקקו לניתוח, מעקב לבקע מינימלי או אסימפטומטי הינו בטוח מאחר והסכנה לסיבוך בקע נמוכה ההחלטה על צורת הטיפול נעשית בין המנתח והמטופל

לסיכום

טיפול של מעקב בלבד למטופלים עם בקעים מפשעתיים אסימטומטים או סימפטומטים מינמלית הינו בטוח. יש לידע את הפציינט לגבי הגעה חוזרת לבדיקה במידה והבקע הופך לסימפטומטי. כמו כן עליו לדעת שבמשך 10 שנים יש 70% סיכויי למעבר לטיפול הניתוחי. כל הנשים עם בקעים .מפשעתיים זקוקות לתיקון ניתוחי

​